RESUMEN
Como avancé en la Primera Parte, no voy a cuestionar el buen hacer de los profesionales que intervinieron en el proceso de eutanasia de Noelia Castillo. Pero sí voy a entrar en algunas de las cuestiones que fueron objeto de debate en la opinión pública, cuestiones controvertidas de las que ya advirtieron especialistas médicos, pero cuyas propuestas no fueron atendidas a juzgar por los acontecimientos.
En esta segunda parte me voy a centrar en analizar si la ley garantiza suficientemente que la solicitud de eutanasia sea siempre un acto voluntario emitido por una persona con capacidad de entendimiento y decisión. Y en la incidencia que pueda tener la falta de especialización del médico responsable en la formación del consentimiento informado por el paciente.
El proceso de eutanasia básicamente consite en dos solicitudes con un intervalo de 15 días durante los cuales el llamado Médico Responsable informará al paciente sobre el diagnóstico de su enfermedad, evolución previsible y tratamientos curativos o paliativos disponibles. El Médico responsable no tiene que ser especialista en la dolencia del solicitante pero puede recabar información de otros médicos, en particular del Médico Consultor. Este examinará al paciente y su historia clínica y emitirá un informe favorable o no a la eutanasia. Si es desfavorable el paciente puede recurrir a la Comisión de Garantías.
Si el médico responsable accede a la eutanasia, pasa el asunto a la Comisión de Garantías, que designa a un jurista y a un médico de entre sus componentes para que analicen el caso. Si ambos están conformes, su informe es documento válido para ejecutar la eutanasia. Si no están conformes, se deniega y si no hay acuerdo entre ellos, pasa al Pleno de la Comisión de Garantías, que resuelve.
Es cuestión muy debatida si no sería preferible una ley de eutanasia en la que fuera un equipo multidisciplinar quien informara al paciente solicitante sobre su diagnóstico, previsible desarrollo de la enfermedad, tratamientos curativos o paliativos disponibles y recursos asistenciales a su disposición, porque es importante recordar que es la pérdida de calidad de vida lo que mueve a su solicitud y ésta depende en gran medida de los recursos disponibles. De ahí que se sostenga desde algunos sectores la necesidad de que en ese equipo multidisciplinar haya también trabajadores sociales. De hecho, en algunas Comisiones de Garantías los hay, pero como hemos visto, la Comisión no tiene intervención en la fase de formación de voluntad del paciente.
………….
El consentimiento del paciente en la Ley de Eutanasia.
En la primera parte manifestaba mi temor a que la ley de eutanasia vigente no ofreciera garantías suficientes sobre la voluntariedad del proceso. Aparte de algún resquicio aún de deformación profesional, mis cuitas derivan de la situación detectada en otros Estados que nos precedieron en la regulación de esta materia:
En Europa solo tres Estados disponen de una Ley de eutanasia además de España: Bélgica, Paises Bajos y Luxemburgo. La evolución de la aplicación de la eutanasia en los dos primeros se analiza en la tesis doctoral «La «pendiente resbaladiza» en la eutanasia. Una valoración moral», de D. Javier Vega Gutiérrez, y me alarmó especialmente por la información que ofrece sobre el número de eutanasias no consentidas que se reconocen practicadas en ambos Estados, así como la justificación que de ellas se realizaba por las Comisiones de Seguimiento y por los Tribunales de Justicia.
En Bélgica y en Países Bajos la Ley de eutanasia se aprobó en 2002. En Paises Bajos , antes de su aprobación, una Sentencia de su Tribunal Supremo de fecha 27 de noviembre de 1984 declaró la impunidad de la eutanasia siempre que concurrieran determinados requisitos que enumeraba. Posteriormente los requisitos que determinaban la impunidad de la eutanasia se regularon en un Protocolo que entró en vigor en 1994.
Pues bien. Se plasman en la tesis doctoral citada las conclusiones de tres estudios realizados en Países Bajos en 1990, 1995 y 2001 con los datos obtenidos de sendas encuestas anónimas realizada con médicos en los que se concluyó que sobre la base de 2.300, 3.200 y 3.700 supuestos reconocidos de eutanasia activa voluntaria respectivamente y 400 suicidios asistidos en 1990 y 1995 y 300 en 2001, en 1990 se detectaron 1000 supuestos de » eutanasia no voluntaria e involuntaria», ( «terminación de la vida sin petición» los denominó la Comisión de Control de la Eutanasia); y en 2001 nuevamente se reconocieron 900 muertes por eutanasia no voluntaria o involuntaria. Tremendo.
En Bélgica, la Comisión de Seguimiento de la eutanasia realizó también un estudio sobre los primeros quince meses de vigencia de la ley del que se concluyó que se habían declarado 259 supuestos de eutanasia, de los cuales 14 no contaban con solicitud escrita del paciente. Además se calculaba por este organismo que el número real de eutanasias aplicadas fue de 400, un 55% más de las declaradas, supuestos éstos por tanto no sometidos al protocolo y control legalmente exigibles.
En un artículo titulado «Eutanasia en pacientes que no la han pedido» publicado por el Observatorio de Bioética de la Universidad Católica de Valencia, en octubre, 2015, tras aportar los porcentajes de eutanasias no solicitadas realizadas en Flandes se constató que «en los pacientes de 80 años o más, el porcentaje de eutanasias involuntarias, no pedidas por el paciente, se elevó al 52.7%, y en aquellos con enfermedades distintas al cáncer llego hasta el 67.5% y hasta en un 77.9% de los casos de eutanasia no se discutió ésta con el paciente» (J Med Ethics 41; 625-629,2015). Datos estos, dice el artículo y yo comparto, «que nos parecen muy preocupantes y que confirman hasta qué punto cuando la eutanasia se legaliza en un país puede abrir la puerta a una “pendiente resbaladiza” que puede terminar en la eutanasia involuntaria».
En la tesis doctoral que cito, se pone de manifiesto también la escasa voluntad de sancionar a los profesionales que incumplen la normativa en cuestión tan esencial como es la solicitud y el consentimiento del paciente. Llámesele como se le llame, una eutanasia no solicitada ni consentida es en el mejor de los casos un homicidio. Dice Javier Vega en su tesis: «La experiencia de los Estados en los que lleva años aplicándose la eutanasia es indicativa de la falta de rigor en el control del cumplimiento de los requisitos legales en la aplicación de la eutanasia. Hay una reconocida tendencia a la protección del médico que aplica indebidamente la eutanasia. Y añade una muy amplia información al respecto de la que extraigo solo una pequeña parte de los supuestos que detalla. Dice el autor , referido a Países Bajos que «tanto las Cortes judiciales como la Real Sociedad Médica, en casos de pacientes que sufren depresión, demencia u otra enfermedad psíquica, aceptan que se les practique la eutanasia, aun reconociendo que la capacidad de juicio del enfermo está comprometida, porque consideran cruel aplicar los requisitos legales de forma estricta».
- La primera eutanasia aplicada en Bélgica tras la entrada en vigor de la Ley la incumplió respecto al plazo, que allí se exige sea de un mes, siendo que se aplicó solo una semana después de la entrada en vigor de la ley.
- Aunque la ley no lo permitía, tanto la Corte de Distrito como la de Apelación absolvió en 1996 en Holanda a un ginecólogo que provocó la muerte de un niño de 26 días enfermo de trisomía. Aun cuando el cargo de asesinato había sido legalmente probado, la Corte encontró que su comportamiento era «justificable» pues había actuado «responsablemente y de acuerdo con la ética médica vigente»
- La Sentencia de la Corte Suprema de Holanda, de 27 de noviembre de 1984, a la que ya nos hemos referido, previa a la ley de eutanasia , exoneró de responsabilidad penal al médico que aplicó la eutanasia a un paciente atendiendo a su «deber de aliviar el sufrimiento»
- La Corte Suprema de Holanda, también antes incluso de la entrada en vigor de la Ley de Eutanasia, absolvió su práctica incluso sin cumplirse los requisitos reglamentarios, y así no condenó a un psiquiatra, acusado de asistencia al suicidio de una paciente cuya única enfermedad era el padecimiento de una fuerte depresión. La enferma había solicitado explícitamente su deseo de morir y rechazaba todo tratamiento psíquico. En lo que a este estudio respecta, lo alarmante es que se consideró válidamente prestado el consentimiento de una persona con depresión que rechazaba cuaquier tipo de tratamiento para su sanidad, pese a existir ese tratamiento . Solo la Corte disciplinaria médica reprobó, si bien finalmente sin consecuencias, la aplicación de la eutanasia al concluir que la paciente no era plenamente capaz como consecuencia de su enfermedad que ni siquiera se trató.
- Aunque la ley no permite la eutanasia a menores de 12 años, el autor referido estima que en Holanda se aplicó , segun los informes de 1995 y de 2001 a 100 bebés al año.
- En cuanto a la voluntad de control por las Comisiones de Seguimiento, el Dr. Win Distelmans , Presidente de la Comisión de seguimiento de Bélgica, señaló que » no es intención de la Comisión sancionar a los médicos, sino que es más bien un organismo de acompañamiento de los médicos que de control».
Concluyendo: en los casos indicados se acredita que la interpretación de los profesionales que han de aplicar y controlar la legalidad de la eutanasia es manifiestamente favorable a su aplicación, concurran o no los requisitos legales exigibles, considerando cruel su denegación en estos supuestos. Con toda probabilidad habrá supuestos de familiares de enfermos que no quieren solicitar la eutanasia en razón de sus creencias religiosas o que no están ya en situación de solicitarla que pretenderán (aunque sea con la mejor intención), que se aplique sin su solicitud siendo extremadamente peligroso que se acceda a su práctica en estos casos, por bondadosas que sean las intenciones del familar o tercero solicitante, del médico o de la propia Comisión. De ahí que entienda que la ley ha de ser muy concreta en su definición, y muy exigente en su control, obligando a quienes han de controlar su cumplimiento a seguir un protocolo de actuación que impida que puedan autorizarla sin conocer la situación real y que les obligue por tanto a asumir responsabilidades civiles y penales cuando se autorice la aplicación de la eutanasia sin que fuera procedente.
Esta situación en Bélgica y Países Bajos me ha llevado a analizar si en España el legislador ha adoptado medidas de prevención adecuadas para evitar estas situaciones de «terminación de la vida sin petición» o «eutanasia involuntaria «(?) así como la posibilidad de aplicar la eutanasia a alguna persona omitiendo el protocolo legalmente previsto. Y creo que No ha sido así. Tampoco previó el legislador la elaboración de un Reglamento de desarrollo de la ley, que podría haber suplido alguna de sus carencias o haber servido para interpretar algunas de las imprecisiones de la ley a las que me referí en la Primera parte. Lo que se previó, y se ejecutó, fue la elaboración de un Manual de Buenas Practicas por parte del Ministerio de Sanidad, pero que tampoco ha resuelto ninguno de los problemas que aquí voy a plantear.
La existencia del procedimiento de eutanasia solo se comunica a aquellas personas que designe el solicitante, que puede ser ninguna. La muerte por eutanasia, conforme a nuestra ley, se certifica como muerte natural, en aras a una ficción jurídica que ignoro exactamente qué finalidad tiene pero que el TC declaró conforme con la Constitución , si bien en el certificado de defunción habrá de figurar como causa inmediata de la muerte la prestación de ayuda para morir y como causa mediata la enfermedad o padecimiento de base. Este carácter no sé si secreto pero sí reservado de un procedimiento cuyo desenlace puede ser la muerte del interesado, merece que se extremen las garantías sobre el estricto cumplimiento del protocolo legal y asegurar que queda constancia documental de cada una de ellas que posibilite, al menos, un control judicial a posteriori y disuada a los intervinientes de aplicar la ley con excesiva laxitud como hemos visto se hace en otros Estados.
La aprobación de la ley de eutanasia provocó afirmaciones en los medios de comunicación tranquilizadoras en este sentido, dado que se aseguraba que en España la aplicación de la eutanasia exige 2 solititudes escritas del paciente, con una diferencia temporal de 15 días entre ellas, periodo en el que se procederá a facilitar al paciente toda la información necesaria sobre su enfermedad, previsible evolución, posibilidades de tratamiento curativo o paliativo de forma que la decisión del paciente sea reiterada, meditada, e «informada» .
Pero como veremos, la ley prevé excepciones a cada uno de esos requisitos
La solicitud:
La ley exige, es cierto, «haber formulado dos solicitudes de manera voluntaria y por escrito»( art. 5.1 c)). Y exige además, «ser capaz y consciente en el momento de la solicitud» ( art. 5 1 a)). El estado de consciencia del solicitante es apreciable a simple vista por cualquiera. No así su capacidad. El problema es que la ley no prevé en este trámite la intervención de personal cualificado para acreditar la capacidad del solicitante. El documento se puede firmar ante el Medico Responsable (MR), pero también ante «un profesional sanitario» que la ley no define, que quedará encargado de entregar la solicitud al MR, pero que no está previsto que pueda hacer observaciones sobre la capacidad del solicitante y sin que ni tan siquiera exija que tenga competencia para determinarla.
La solicitud ha de fecharla y firmarla el paciente… pero no siempre:
Dice el art. 6.1 «En el caso de que por su situación personal o condición de salud no le fuera posible fechar y firmar el documento, podrá hacer uso de otros medios que le permitan dejar constancia,/ o bien otra persona mayor de edad y plenamente capaz podrá fecharlo y firmarlo en su presencia. Dicha persona ha de mencionar el hecho de que quien demanda la prestación de ayuda para morir no se encuentra en condiciones de firmar el documento e indicar las razones». Parece pues que sea opción del solicitante el uso de otros medios (el Manual de buenas prácticas se refiere en concreto a la grabación videográfica) o la firma por tercero. Sin embargo las garantías sobre la voluntariedad de la petición son mucho más reducidas cuando se opta por la firma por un tercero, porque ni siquiera hay que acreditar que no puede firmar, valiendo con que el tercero firmante manifieste la razón que impide firmar al solicitante.
Nadie ha de constatar que el solicitante ha habilitado a esta tercera persona para que firme la solicitud en su nombre. No se precisa ni siquiera que haya ningún tipo de relación entre ellos. Ni que, de haberla, se especifique cual sea.
La cuestión nuevamente es que, de cara a un control a posteriori de la legalidad del proceso seguido, tendremos una solicitud de eutanasia firmada por un tercero sin más prueba fehaciente de que el paciente no podía hacerlo personalmente que la manifestacion de ese tercero que firma.
Y aunque la solicitud ha de firmarse ante un «profesional sanitario», no se prevé que sea este el que indague y certifique las razones de la imposibilidad para firmar y su irreversibilidad y así lo deje constar de cara a un eventual control administrativo o judicial posterior de la situación. Tampoco ha de dar fe de que el solicitante en efecto solicita la eutanasia y habilita al firmante para hacerlo en su nombre.
Quizá sería más garantista que el «profesional sanitario» ante el que se firma la solicitud asumiera la responsabilidad de certificar la capacidad (al menos aparente) del solicitante, la incapacidad para firmar el documento por sí mismo y la habilitación al tercero que firma para que lo haga. Para lo cual ha de tener la oportuna cualificación profesional. No cuesta nada tener asignada esta función a personal capacitado en cada centro médico.
Cuando se opta por la grabación audiovisual entiendo que habrá de realizarse en presencia del profesional sanitario al que alude la ley, no bastando con adjuntar una grabación realizada con anterioridad, pues no cabría acreditar ni la capacidad ni la voluntariedad de la solicitud. Y aunque la ley no se pronuncia expresamente sobre ello, entiendo que si se opta por la solicitud mediante grabación, ésta se deberá incorporar a la historia clínica del paciente, al igual que se exige de la solicitud escrita.
La solicitud de eutanasia de personas con discapacidad de hecho y testamento vital.
El art. 5.2 de la Ley prevé la posibilidad de practicar la eutanasia a personas cuyo estado de consciencia no les permite solicitarla, siempre que «hubiera suscrito con anterioridad un documento de instrucciones previas, testamento vital, voluntades anticipadas o documentos equivalentes legalmente reconocidos, en cuyo caso se podrá facilitar la prestación de ayuda para morir conforme a lo dispuesto en dicho documento. En el caso de haber nombrado representante en ese documento será el interlocutor válido para el médico responsable»
El documento de voluntades anticipadas está regulado en el art. 11 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, habiendo dictado las CCAA disposiciones de desarrollo de la misma en la materia. Así lo define la Ley :»Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. El otorgante del documento puede designar, además, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas». Su contenido puede ser modificado o revocado por escrito. Se incorpora a la historia clínica del paciente y ha de ser inscrito en un Registro creado a tal efecto.
La posibilidad de aplicar la eutanasia en estos casos ha sido objeto de críticas por distintas razones: porque la ley ha sido desarrollada por las distintas CCAA , y aunque sus requisitos formales difieren entre ellas en ningún caso se exige que se acredite la capacidad del sujeto cuando la presenta. Y por otra parte, la regulación de estos documentos es anterior a la entrada en vigor de la Ley de eutanasia por lo que en todos los supuestos previos a tal fecha la eutanasia nunca podrá figurar como opción en la voluntad manifestada. Solo los testamentos vitales suscritos después de entrada en vigor de la ley pueden anticipar la voluntad del paciente de ser muerto si concurrieran determinadas circunstancias. Y aún así entiendo que debiera constar expresamente.
No se tiene en cuenta tampoco el tiempo transcurrido desde que se suscribió el documento y el momento de aplicar la eutanasia. Y las circunstancias cambian con el tiempo, tanto las clínicas ( tratamientos de enfermedades que antes no lo tenían, terapias paliativas antes inexistentes…) como las personales (mejora de situación económica, existencia de nuevos familiares o amigos…) de forma que una enfermedad que en el momento de suscribir el testamento vital te parece una situación inasumible, mañana te puede parecer más que aceptable.
Obviamente el documento es revocable, pero la revocación ha de llevar el mismo trámite que su elaboración, y tampoco en este caso se exige certificar la capacidad del revocante.
Como anticipaba, se recurrió también la constitucionalidad de este precepto y la STC la justificaba en las «elementales exigencias de igualdad de trato entre pacientes que se encuentran en condiciones parejas de enfermedad y sufrimiento, aunque solo algunos sean, ya inmersos en esa situación extrema, capaces de solicitar la ayuda que otros, en prevención de no poder hacerlo, documentaron en su día positivamente que se les habría de prestar en circunstancias análogas»-
La cuestión más controvertida ha sido sin duda la ausencia de acreditación de la capacidad del otorgante , lo que motivó que la sentencia, pese a declarar la constitucionalidad del precepto, hiciera un llamamiento al legislador, a fin de que en la regulación estatal básica de ese documento de instrucciones previas o testamento vital y la normativa autonómica de desarrollo, se establecieran «garantías adicionales para asegurar la plena capacidad del otorgante, así como que tiene cabal conocimiento de las consecuencias que conlleva el mencionado documento en el régimen normativo de la ley» (de la Ley Orgánica 3/2021, de regulación de la eutanasia, se entiende): » Ciertamente, resultaría conveniente, de lege ferenda, diseñar un instrumento legal ad hoc que proporcionase mayor seguridad jurídica en el caso de la incapacidad de hecho, ya que es evidente que ni el documento al que se refiere la Ley 41/2002, ni los documentos regulados en la legislación autonómica están previstos para la eutanasia activa.» Una vez más en esta sentencia el TC reconoce la laguna legal , pero no declara su inconstitucionalidad, limitándose a hacer una recomendación al legislador que ha sido ignorada por éste, al menos hasta donde yo sé.
En el voto particular de la Magistrada Sra. Espejel se insiste en ello, lamentando que «el proceso se realiza sin control judicial y no se establecen otras garantías alternativas, como la intervención del Ministerio Fiscal, que en su Estatuto Orgánico tiene atribuida la defensa de las personas incapaces; ni siquiera se prevé el otorgamiento notarial del documento, que permitiría la dación de fe sobre la capacidad del otorgante y el control por el fedatario de que se prestó el consentimiento con información suficiente y de forma consciente y libre».
Y sobre el testamento vital yo añado un elemento de debate más: aunque se acredite la capacidad en el momento de formular tu voluntad de futuro, lo que falta en estos casos es el consentimiento informado al hacerse solo sobre una enfermedad o padecimiento futuro e hipotético: por no haber acontecido aún no conoces el alcance de la enfermedad ni la previsible evolución de la misma, ni los tratamientos, sean curativos o paliativos, aplicables. Es tanto como aceptar la eutanasia solo con la primera solicitud del paciente, obviando el resto del protocolo.
Según la información facilitada por el Ministerio de Sanidad, en el año 2024 el 5,49% de las solicitudes se inició mediante instrucciones previas.
Proceso deliberativo… o no
El personaje relevante en esta fase del proceso es el Médico Responsable, que puede ser designado directamente por el solicitante y que No necesita estar especializado en las dolencias que sufra éste.
Con la finalidad de que la solicitud de eutanasia no responda a una «decisión apresurada» el legislador prevé que entre la primera y la segunda solicitud transcurran al menos 15 días, durante los cuales se exige un «proceso deliberativo» del médico responsable y el paciente, de forma que éste obtenga «información adecuada» para alcanzar el «consentimiento informado» que el art. 3 a) exige.
Pues bien. Este proceso deliberativo no es ineludible: Dice el art. 5.1 c) segundo párrafo :»Si el médico responsable considera que la pérdida de la capacidad de la persona solicitante para otorgar el consentimiento informado es inminente, podrá aceptar cualquier periodo menor que considere apropiado en función de las circunstancias clínicas concurrentes, de las que deberá dejar constancia en la historia clínica». No hay limitación temporal. Podrán transcurrir entre una y otra solicitud en lugar de 15 días, 14, o una semana , o unos días, o unas horas, o podrán incluso ser sucesivas las solicitudes sin solución de continuidad. En estos casos no habrá lógicamente proceso deliberativo, al menos no en los términos y con los plazos previstos en la ley. Es más que dudoso en estos casos hablar de consentimiento informado.
Además tampoco el legislador exige que la pérdida de capacidad del solicitante sea inevitable pudiendo, tal y como está redactado el precepto, ser incluso decisión voluntaria del médico responsable (estoy pensando en supuestos de sedación). Tampoco el Manual de Buenas Practicas hace observación alguna al respecto.
Según el informe publicado por el Ministerio de Sanidad, en los procedimientos tramitados en 2024, el plazo de 15 días ha sido reducido en 117 casos (12,59%) por el MR debido al riesgo inminente de pérdida de la capacidad de tomar decisiones por parte del solicitante, sin que se aporten datos sobre el periodo de tiempo finalmente transcurrido entre las solicitudes. Tampoco hay datos sobre las circunstancias que han exigido esta reducción de plazos del periodo de deliberación.
Formación del consentimiento informado:
En un plazo de 2 días desde la solicitud de eutanasia el MR habrá de iniciar el proceso deliberativo con el solicitante «sobre su diagnóstico/, posibilidades terapéuticas y resultados esperables,/ así como sobre posibles cuidados paliativos/, asegurándose de que comprende la información que se le facilita».
Cabe asumir por tanto, que el legislador considera que solo tras estar adecuadamente informado el paciente sobre esas cuestiones se puede considerar que su consentimiento a la eutanasia es libre: Diagnóstico. Posibilidades terapéuticas y cuidados paliativos. Esa es la información básica sobre la que se produce el proceso de deliberación.
Si no hay una voluntad de morir libremente conformada no cabe hablar de eutanasia. Y esa voluntad procede de la previsible pérdida de calidad de vida del solicitante, que este considera inasumible. Es cierto que cuando una persona solicita la eutanasia es porque ya dispone de un diagnóstico y de una previsión de futuro poco o nada alentadora. Pero aunque así sea, es necesario que el Estado constate que el solicitante dispone de toda la información necesaria para formarse esa voluntad de morir. De ahí que la ley prevea un proceso deliberativo en el que se le informa sobre el diagnóstico, la evolución previsible de la enfermedad y los tratamientos curativos o paliativos disponibles. Esta fase es determinante. De hecho, hay que reiterar la solicitud después de concluida, cuando ya se constata que dispone de toda la informacion disponible. No hay datos estadísticos sobre el porcentaje de solicitantes que han desistido de su petición tras el proceso deliberativo. Quizá sería interesante conocer ese dato.
El problema es que ese proceso deliberativo se desarrolla entre el paciente y el llamado médico responsable, que No necesita estar especializado en las dolencias del paciente, y del que no se exige ningún requisito profesional salvo su titulación. El MR puede ser designado por el paciente. Y de hecho se plantea como un profesional que acompaña al paciente durante el proceso. Pero lo cierto es que es el MR quien tiene asignada la función de informar al paciente para que forme su consentimiento «informado». Muchos sectores médicos son críticos con este sistema, entendiendo que ha de ser un especialista, o mejor aún, un equipo multidisciplinar, quien facilite la información al paciente.
Cierto que el MR puede documentarse por distintos procedimientos y puede consultar con el llamado «Medico Consultor», ese sí especializado en la dolencia principal del solicitante, que habrá de informar sobre la procedencia o no de la eutanasia. Pero lo que es el proceso deliberativo se produce entre el médico no especialista y el paciente. Y además, aunque el MC sí debe estar especializado en la dolencia del paciente lo habitual será que esté especializado en la enfermedad y su terapia disponible. Pero No en cuidados paliativos, de lo que no hay especialidad clínica en España, y que no suele ser una actividad desarrollada por los diferentes especialistas. Un oncólogo, por ejemplo, podrá informar al solicitante de la previsible evolución de su enfermedad, de los posibles tratamientos y su previsible grado de eficacia. Pero no podrá ofrecerle información sobre los cuidados paliativos disponibles y cómo es de esperable que mejoren su calidad de vida , ni de la asistencia personal que puede facilitarle la Administración para suplir su merma de capacidad física según evolucione la enfermedad: no olvidemos que es el deterioro de la calidad de vida lo que mueve al enfermo a solicitar la eutanasia.
La ausencia de especializacion del MR es más significativa en pacientes en tratamiento psicológico y/o con enfermedades psiquiátricas o neurológicas, que en 2024 fueron nada menos que el 32,51% de los casos. Porque se precisa un especial conocimiento de la especialidad para determinar tanto la capacidad del paciente para solicitar la eutanasia (a veces no es sino un síntoma más de la enfermedad), como para hacer un pronóstico de la posible evolucion de la enfermedad y tratamientos curativos o paliativos disponibles. Además, las concretas circunstancias del paciente pueden determinar su vulnerabilidad, y ésta incide directamente tanto en la voluntad de morir como en las posibilidades de éxito de los tratamientos existentes. Así lo advierte tanto la Sociedad Española de Psiquiatría, como la Sociedad Española de Neurología.
Sobre la capacidad del paciente para solicitar la eutanasia, la Sociedad Española de Psiquiatría recuerda que el suicidio asociado con trastornos mentales es una de las principales causas de muerte en personas de 15 a 34 años. Y alertó de los problemas de índole ética que deberían ser debatidos y aclarados antes de la implantación de la Ley en España. No parece hayan sido escuchados: en España el 32,51% de las eutanasias practicadas en 2024 lo fueron a pacientes con enfermedades neurológicas (302 casos). De hecho, sostienen que «en algún país se desarrollan protocolos muy garantistas que van más allá de lo formalmente estipulado en la legislación cuando la eutanasia se aplica a personas con trastornos mentales . Por ejemplo, se establece que los dos médicos consultados deben ser psiquiatras, ajenos al caso, estar afiliados al departamento de psiquiatría de una serie de centros de reconocido prestigio y la ESAM solo se puede realizar en caso de unanimidad entre ambos en la evaluación».
Sobre las posibilidades de recuperación: el argumento principal para una eutanasia es evitar el sufrimiento cuando no hay expectativa de mejoría. Esto es lo que en la Ley Orgánica de Regulación de la Eutanasia (LORE) se denomina «Padecimiento grave, crónico e imposibilitante. Alfredo Calcedo Barba, especialista en psiquiatría (1) sostiene que aun partiendo de la base de que todos los psiquiatras han conocido casos muy graves con opciones de tratamiento agotadas, tiene la impresión de que se están empezando a autorizar eutanasias en las que sí hay posibilidades de curación o mejoría. Y esto, dice, «me parece éticamente inaceptable».
La Sociedad Española de Psiquiatría también se ha pronunciado sobre este extremo: «El factor que mejor determina si estos trastornos van a tener una buena o mala evolución es si la persona afectada ha tenido un tratamiento adecuado, teniendo en cuenta que en la actualidad ello supone un tratamiento integral que abarque todos los aspectos – biológicos, psicológicos, sociales y espirituales – que puedan estar implicados en un trastorno mental. Es evidente que, si una persona no ha recibido – bien porque no ha dispuesto de ellas o porque las ha rechazado – las mejores opciones terapéuticas y asistenciales posibles, incluyendo la prestación de apoyos para superar la posible discapacidad, no puede establecerse que su enfermedad sea “incurable” o “crónica e invalidante”. Por otra parte, actualmente, no existen estándares universales que definan la incurabilidad en la mayoría de los casos de trastorno mental, o al menos que conozca la Sociedad Española de Psiquiatría»..Además, el padecimiento de los trastornos mentales se ve frecuentemente agravado por factores socioeconómicos como la falta de vivienda adecuada, desempleo, pobreza y aislamiento social. Cuando estos elementos están presentes, y lo están en numerosas ocasiones, es evidente que el carácter de irremediable es cuestionable».
Influencia de la vulnerabilidad tanto en la prestación de consentimiento como en la irreversibilidad de la enfermedad: La Sociedad Española de psiquiatría sostiene que las personas con trastornos mentales se encuentran con frecuencia en situación de vulnerabilidad, que condiciona tanto la evolución de la enfermedad como la voluntad de morir del solicitante. Es importante, dice «garantizar que estas carencias remediables no contribuyan al deseo de morir».
La Sociedad Española de Geriatría también se ha pronunciado al respecto:» El insuficiente e irregular desarrollo de la asistencia geriátrica en España puede propiciar demanda de alternativas como la eutanasia, ofrecida como aparente decisión individual, pero que en realidad sería una decisión condicionada y viciada. Estaríamos ante una situación de gran injusticia e hipocresía social». Recuerdo que en España en 2024 el perfil solicitante más frecuente fue el de una persona mayor de 80 años (27,77%).
La premura de los plazos previstos en la ley dificulta también comprobar la capacidad del solicitante para prestar consentimiento y evaluar su sufrimiento y las perspectivas de recuperación:
Así se sostiene en el «Manual de eutanasia»de la Sociedad Española de Neurología: «Los procedimientos para la denegación o concesión de la prestación de ayuda para morir (Artículos 7 y 8), están impregnados de una premura innecesaria que entra en contradicción con aspectos fundamentales de la Ley, tales como la deliberación, la constatación de la capacidad y la ausencia de coacción. Curiosamente, se obliga al médico responsable a decidir la denegación en un plazo máximo de 10 días a partir de la recepción de la primera solicitud, sin que se contemple la posibilidad de denegación posterior. Se impide de este modo una evaluación adecuada de la capacidad, al desvincularla tempranamente de la administración de la información y del proceso deliberativo… En cualquier caso, la evaluación de la capacidad en esta materia requerirá conocimiento del paciente, con su historia de vida y sus valores, diálogo sereno, confianza y, por tanto, tiempo, mucho tiempo».
Según el Minissterio de Sanidad, el tiempo medio de tramitación completa de un proceso de eutanasia en 2024, desde la primera solicitud hasta la realización de la prestación (incluidos aplazamientos) fue de 82,65 días, con una media de 62 días. Y entre la solicitud y la resolución fue de algo menos de 53 días. No parece disponga el MR de ese tiempo que parece exigible para evaluar la capacidad para prestar consentimiento.
LOS TRATAMIENTOS CURATIVOS Y PALIATIVOS DISPONIBLES Y LA LEY DE DEPENDENCIA.
Como hemos anticipado, el proceso deliberativo ha de facilitar al paciente información sobre su diagnóstico, irreversibilidad de la enfermedad y nulas o escasas posibilidades de recuperación o mejoría. Este último dato es esencial porque afecta directamente a la calidad de vida previsible y la degeneración de la calidad de vida suele ser determinante en la solicitud de la eutanasia.
Y ello nos entronca directamente con los cuidados paliativos.
España carece de una ley de cuidados paliativos, pese a que fue reclamada por la oposición cuando se tramitaba la ley, si no como ley sustituta de la de eutanasia, al menos sí como complementaria.
Pero lo cierto es que en España no hay ni siquiera una especialidad clínica en cuidados paliativos. Y también que hay tremendas diferencias entre CCAA en las opciones disponibles para el paciente. Y entre la sanidad pública y la privada. Y por tanto,entre pacientes con capacidad económica dispar.
El problema es que cuando la ley regula el consentimiento informado, dice que se informará al paciente sobre «posibles cuidados paliativos». ¿Hay que entender que se le informará sobre todos los cuidados paliativos existentes, sólo sobre los disponibles por el paciente en la sanidad pública, o también de los disponibles en la sanidad privada, importe aproximado de los mismos y ayudas económicas para sufragarlos a la que se pueda tener derecho ?
Y así entroncamos también con la ley de dependencia, que facilita asistencia económica y personal a los pacientes de determinadas enfermedades con distintos grados de discapacidad. Pero nuevamente hay diferencias entre las CCAA. Y la tramitación es lenta, hasta el punto de que un porcentaje importante de los solicitantes fallece durante la tramitación . Según Gemini, más de 900.000 personas han fallecido esperando ser atendidas. En 2025 había más de 300.000 personas en lista de espera. La valoración de la dependencia puede superar el año, incumpliendo los seis meses establecidos por ley. El gasto público representa el 0,89% del PIB, muy por debajo del promedio de la OCDE, provocando un déficit de financiación que ha afectado gravemente a las comunidades autónomas y finalmente, desigualdad territorial: la calidad y el acceso a los servicios varían enormemente según la comunidad autónoma donde se resida. Se refiere por último, a la falta de recursos: el sector arrastra un déficit de al menos 160.000 profesionales (en la entrada Cui prodest? aporté una valoración sobre la escasa demanda de trabajo en el sector y sus causas, que previsiblemente se mantendrá o incluso agravará ya que según ha reconocido «BBVA Research» el proceso de regularizacón de inmigrantes supondrá un descenso de los salarios del 0,6% (2).
La ley de dependencia ha sido modificada en 2025 para solucionar algunos de estos problemas. Hay que confiar en mejores resultados en el futuro.
Estas circunstancias exigirían también la presencia de especialistas tanto en cuidados paliativos como de trabajadores sociales durante el periodo deliberativo, que pudieran informar al paciente de los recursos disponibles y su incidencia en su calidad de vida, ésta elemento indisoluble de la solicitud de eutanasia.
La necesaria presencia de un equipo multidisciplinar se desprende también de las funciones que el «Manual de Buenas prácticas» sugiere al MR en el proceso deliberativo . Propone el Ministerio que «se aborden cuestiones médicas y psicológicas, familiares o sociales, espirituales, que comúnmente se tienen en cuenta en la práctica asistencial diaria (?) para ayudar a que el MR pueda discernir si el paciente actúa de forma voluntaria, sin presiones externas y con conocimiento de causa sobre la prestación que solicita»
Estas cuestiones han sido objeto de debate social en la eutanasia de Noelia Castillo, como anticipé en el encabezamiento de este escrito, sobre todo teniendo en cuenta que se trata de una chica con una discapacidad de más de 70% y que estuvo tutelada por la Administración hasta la mayoría de edad. Porque ignoramos si dispuso de alternativas laborales, habitacionales y de asistencia personal para suplir esa «falta de metas» en la que ella justificaba su decisión de morir en uno de los vídeos difundidos por alguna cadena de televisión, e ignoramos también cómo habría incidido en su voluntad de vivir o de morir el disponer de estas posibilidades, esenciales para cualquier persona, y entiendo que más aún para aquellas que tienen alguna limitación de capacidad.
Vuelvo al principio. Aparte de consideraciones morales que puedan aconsejar a algunos la directa derogación de una ley de eutanasia, conviene que los ciudadanos nos planteemos si queremos modificar el contenido de la ley vigente, para evitar que nos escandalicemos porque pueda ser aplicable a casos como el de Noelia. Descanse en paz.
NOTAS
1 Doctor en Medicina, Médico Especialista en Psiquiatría, y Profesor Titular de la Universidad Complutense de Madrid. Trabajo actualmente en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, y he sido presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Legal. Dirijo el Máster en Psiquiatría Legal de la U.C.M.)
2.noticia de la que se hace eco, entre otros, el diario El Mundo, de 15 de abril
Más allá del Derecho 